Inschrijf- en intakeformulier

Inschrijf- en intakeformulier BoksBoost.nl

1. Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Geslacht

Man

Vrouw

Anders/ zeg ik liever niet

Noodcontact

2. Doelstellingen

3. Sport- en beweeggeschiedenis

Beoefen je momenteel sport? Zo ja, welke en hoe vaak?

Heb je in het verleden gesport? Zo ja, wat?

Heb je ervaring met krachttraining?

Hoe beoordeel je je huidige conditie?

Slecht

Gemiddeld

Goed

4. Leefstijl

Beroep

Zit je veel gedurende de dag?

Nee

Aantal uren slaap per nacht

Ervaar je veel stress

Nee

Rook je?

Nee

Drink je alcohol?

Nee

5. Gezondheidsverklaring (PAR-Q)

Heb je ooit last gehad van hartproblemen?

Nee

Heb je pijn op de borst tijdens inspanning?

Nee

Heb je in rust pijn op de borst gehad?

Nee

Verlies je wel eens je evenwicht door duizeligheid?

Nee

Heb je bot- of gewrichtsproblemen?

Nee

Gebruik je medicatie die invloed heeft op inspanning?

Nee

Heeft een arts ooit gezegd dat je alleen onder medische begeleiding mag sporten?

Nee

Zijn er andere redenen waarom je niet zou moeten sporten?

Nee

Indien ja, licht toe:

Verklaring

Ik verklaar dat ik naar mijn beste weten fysiek in staat ben om deel te nemen aan deze activiteiten of dat ik dit heb besproken met een arts.

6. Medische informatie

Heb je blessures? Zo ja, welke?

Nee

Heb je operaties gehad? Zo ja, welke en wanneer?

Nee

Gebruik je medicatie? Zo ja, welke?

Nee

Heb je allergieën?

Nee

Zijn er andere medische aandachtspunten?

Nee

Verklaring

Ik neem verantwoordelijkheid om BoksBoost te informeren over wijzigingen in mijn gezondheid.

7. Privacy en gegevensbescherming (AVG)

BoksBoost verwerkt persoonsgegevens conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

Bekijk de privacyverklaring op boksboost.nl.

8. Toepasselijkheid algemene voorwaarden

Op alle diensten en trainingen zijn de algemene voorwaarden van toepassing.
De deelnemer verklaart door ondertekening van dit formulier:

De algemene voorwaarden te hebben ontvangen of te kunnen inzien
Kennis te hebben genomen van de inhoud
Akkoord te gaan met deze voorwaarden

Bekijk de algemene voorwaarden op boksboost.nl en op verzoek verkrijgbaar.

9. Verklaring en ondertekening

Verklaring van akkoord

Door ondertekening verklaart de deelnemer dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te gaan met de algemene voorwaarden.

Verantwoordelijkheid / risico

Ik begrijp dat deelname aan trainingen risico’s met zich mee kan brengen en dat ik op eigen risico deelneem.

Gezondheid

Ik verklaar dat ik in goede gezondheid verkeer om deel te nemen aan fysieke activiteiten, of dat ik toestemming heb van een arts.

AVG toestemming

Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)-wetgeving.

Naam deelnemer

Datum

Digitale handtekening en akkoordverklaring

Door mijn voor- en achternaam en datum in te vullen en dit formulier te verzenden, geldt dit als mijn digitale handtekening en akkoordverklaring.